Pusat Layanan Autis: Formulir Pendaftaran Online

Bagi Masyarakat, Orangtua, dan lain-lain yang mengetahui keluarga, tetangga atau temannya memiliki Anak dengan Autisme bisa langsung menghubungi kami via email, telepon bahkan datang langsung ke Pusat Layanan Autis di Jl. Batu Besaung No.2, Kec. Samarinda Utara.

Untuk Formulir Pendaftaran bisa diperoleh disini
Form Riwayat Anak

Silahkan diisi lengkap dan melengkapi persyaratan lainnya seperti :
1. Fotocopy KK
2. Fotocopy Akta Lahir
3. Pasfoto anak 3X4 (4 lembar)

Kemudian di email kembali ke pla.kotasamarinda@gmail.com dengan Subjek : Pendaftaran(spasi)Nama Anak(spasi)Jenis Kelamin(spasi)Usia

Contoh : Subjek : Pendaftaran Grace Perempuan 5tahun

Setelah menerima email, kami akan memproses lebih lanjut dan memberikan kabar kepada Bapak-Ibu.